Si definisce Deficit Erettile (D.E.) la persistente inabilità a raggiungere e mantenere l’erezione per una prestazione sessuale soddisfacente.
Spesso tale disturbo non è una malattia in sé, ma rappresenta il sintomo di una patologia diversa.
Come avviene l’erezione?
Si tratta di un meccanismo neurovascolare sotto controllo ormonale. Mi spiego meglio.
Avviene grazie al rilassamento di piccole arterie contenute nei due corpi cavernosi (c.c.) che sono due cilindri che insieme al corpo spongioso dell’uretra formano il pene(foto). Queste piccole arterie, rilassandosi, si dilatano con l’afflusso del sangue e, con il contestuale mancato suo deflusso grazie alla compressione esercitata da una guaina inestensibile che avvolge completamente i corpi cavernosi (tunica albuginea), mantengono l’erezione.
Tutto comincia con il desiderio sessuale ottenuto secondo stimoli diversi che induce la produzione di acido nitrico (NO) da parte di alcuni nervi del pene (parasimpatici) con la conseguente produzione di cGMP , una sostanza che ha il compito di rilassare la muscolatura liscia dei corpi cavernosi che forma le piccole arterie con conseguente loro dilatazione secondaria all’afflusso sanguigno.
Epidemiologia.
La percentuale di uomini che soffre di tale disturbo varia dal 19 al 50% a seconda delle diverse casistiche, considerando un’età compresa tra i 40 e gli 80 anni.
Si stima che l’incidenza (nuovi casi ogni anno per mille uomini), sia di circa del 25%. La patologia si può presentare con vari gradi di intensità: lieve , media, grave.
Come è noto, può avere un impatto sociale negativo anche significativo per chi ne è affetto.
Fattori di rischio.
I fattori di rischio non sono le cause che vedremo in seguito. I più importanti sono: le malattie cardiovascolari, l’obesità, il fumo di sigaretta, l’ipercolesterolemia, lo scarso esercizio fisico. Uno studio condotto nell’area di Boston dal Massachusset Male Aging Study ha mostrato che gli uomini che cominciano a praticare attività fisica attorno ai 30-35 anni hanno il 70% di probabilità in meno di sviluppare D.E. nei confronti di uomini sedentari.Un altro studio ha mostrato che uomini obesi con D.E. che hanno eseguito due anni di attività fisica con riduzione del peso, hanno avuto un significativo miglioramento del D.E. rispetto al gruppo di controllo con le stesse caratteristiche ma sedentario. Il fumo di sigaretta sappiamo che può fare danni all’arterie coronarie (le indurisce favorendo il deposito del trombo). Le arterie coronarie sono molto più grosse delle piccole arterie elicine del pene, che quindi si chiudono prima di quelle provocando problemi di erezione.
Cause.
Possono essere differenti,anche associate tra loro. Le dividerei in organiche, psichiche e miste.
Organiche:
-Vasculogeniche (alterato afflusso di sangue ai c.c.): ipertensione, malattie cardiache, diabete mellito, fumo di sigaretta, iperlipidemia.
-Neurogeniche (alterata propagazione dell’impulso nervoso):sclerosi multipla, Morbo di Parkinson, pregresso Ictus cerebrale, diabete mellito, alcolismo, dopo alcuni trattamenti (chirurgia,radioterapia) come per esempio per il tumore prostatico (di cui non parlerò in questa breve trattazione).
-Ormonali legate all’aumento o alla diminuzione di sostante prodotte da alcune ghiandole come l’ipofisi, la tiroide, il surrene.
-Dovute a uso farmaci o droghe. Alcune classi di farmaci antipertensivi possono provocare o peggiorare un D.E. Tra questi alcuni diuretici e i beta-bloccanti. Alcuni antidepressivi e antipsicotici. Le droghe come l’eroina e la cocaina.
La cause psichiche, a mio avviso stanno assumendo un ruolo importante a cui si possono associare le patologie di base. Gli stress lavorativi (sempre maggiori) familiari etc. per i quali, come vedremo, è fondamentale il ruolo dello specialista psichiatra o psicologo.
Diagnosi.
Utile l’esame obiettivo dei genitali esterni e della prostata per escludere alterazioni anatomiche come per esempio la malattia di La Peyronie (Induratio Penis Plastica) o la presenza di testicoli piccoli (ipogonadismo) o di patologie prostatiche associate; gli esami di laboratorio (glicemia, profilo lipidico, testosterone) e l’elettrocardiogramma(specie se fumo di sigaretta come si diceva prima). Se il testosterone libero (l’ormone della libido prodotto soprattutto dai testicoli) è basso è utile eseguire il dosaggio di prolattina, FSH ed LH (prodotti dall’ipofisi) che possono essere correlati con la sua concentrazione nel sangue. Indagare eventuali alterazioni dello stato psicologico già esistenti o intercorse con l’insorgere della patologia. L’ecografia peniena doppler può avere un suo ruolo significativo in talune patologie.
L’iniezione intracavernosa (nei c.c.) di sostanze vasodilatatrici (prostaglandine) serve solo a determinare la risposta a questa terapia (vedremo in seguito) che a fare una diagnosi.
Per esempio la presenza di erezioni mattutine spontanee e valide è un segno che la nostra “macchina corpo” è in grado di ottenere un’erezione valida e quindi vanno ricercate maggiormente le cause psicologiche. Come dicevo è importante la presenza o meno del desiderio sessuale. Una sua diminuzione potrebbe far pensare ad una diminuzione del testosterone (libero) nel sangue, che va corretta.
Esistono questionari validati che quantificano il grado di D.E. (International Index for Erectile Function-IIEF), ma è sempre il rapporto medico-paziente a condurre verso il tentativo di arrivare ad una corretta diagnosi e terapia.
Terapia.
Importante trattare le eventuali cause e non il sintomo D.E. Per esempio, modificare le abitudini di vita, curare al meglio il diabete, modificare quando possibile la terapia con alcuni farmaci antiipertensivi, sospendere l’uso di droghe o il fumo di sigaretta, correggere eventuali cause ormonali.
E’ quindi importante la sinergia tra specialisti (urologo, cardiologo, diabetologo, psichiatra, endocrinologo).
Purtroppo la gran parte di D.E. non riconoscono una causa organica o psichica. Viene chiamato D.E. idiopatico in cui non c’è una causa riconosciuta o riconoscibile.
Entra in gioco la terapia farmacologica specifica. In prima linea ci sono i farmaci “Inibitori della PDE5” quelli che molti di noi hanno sentito nominare o usato. Sono il sildenafil per bocca o cerotto linguale, tadalafil , avanafil, vardenafil. Funzionano inibendo cioè bloccando l’enzima(una proteina) PDE5 (fosfodiesterasi 5) che a sua volta blocca il cGMP. Abbiamo visto prima che il cGMP agisce rilassando le arterie peniene e favorendo quindi l’erezione. Il cGMP viene lasciato quindi “libero” di agire con la conseguente erezione fin che la concentrazione del farmaco nel sangue risulterà adeguata. E’ la formula matematica del meno x meno = più.
Questi farmaci funzionano se è presente il desiderio sessuale.
Come controindicazione assoluta vi è l’utilizzo di nitrati (nitroglicerina, isosorbide mono e binitrato etc.) con diverse formulazioni (cerotto, sublinguale etc.). Non è controindicazione la cardiopatia con angina stabile(senza uso di nitrati). Anzi si è visto che vi può essere un miglioramento nei test di funzionalità cardiaca. Come effetti collaterali più comuni vi sono: mal di testa (12-16%), vampate di calore (4-12%), dispepsia (4-12%), congestione nasale (1-10%), mialgia (5%). Sono in corso studi in merito al possibile effetto ipotensivo combinato con farmaci alfa-litici usati per l’Ipertrofia Prostatica Benigna. Normalmente non va modificata la dose con i comuni antiipertesnsivi. Altri farmaci come il ketoconazolo (antifungino) e l’eritromicina e la clritromicina (antibiotici), possono aumentare il livello di inibitori delle PDE5 con la necessità di assumere una dose più bassa del farmaco.
Cosa fare in caso di fallimento degli inibitori PDE5?
Bisogna prima verificare che non ne sia stato fatto un uso scorretto. Per esempio, l’assenza di un’adeguata stimolazione sessuale con ridotta produzione di NO; il dosaggio insufficiente del farmaco o un tempo insufficiente tra l’assunzione e il rapporto (per esempio aspettare due ore per il tadalafil invece che la mezz’ora consigliata, mentre le altre due molecole devono essere prese necessariamente a digiuno); l’utilizzo solo una volta del farmaco senza successo non è indice di non risposta alla terapia. Ci vogliono almeno un paio di mesi con assunzione piuttosto regolare. Cambiare il tipo di molecola l’una con l’altra può essere utile nel 17% dei pazienti (pz.).Puo servire spostarsi dalla formulazione “on demand” cioè al bisogno prima del rapporto alla formulazione “daily” cioè giornaliera possibile con il tadalafil. Sono in studio gels ad uso locale, direttamente sul pene, con farmaci vasodilatatori (non ancora approvati).
In caso di mancato funzionamento di questa classe di farmaci si passa alla cosiddetta terapia di seconda linea. L’ESWT è una tecnica che prevede l’utilizzo di onde d’urto sui corpi cavernosi per aumentare la vascolarizzazione e renderli più elastici e capaci di accogliere sangue. Ulteriori studi sono in corso per valutarne la reale efficacia. Si possono utilizzare poi farmaci per iniezione diretta intracavernosa (microaghi direttamente in uno dei c.c.). Sono le prostaglandine come l’alprostadil (Caverject, Muse etc.) con un successo che può arrivare al 70%. Come effetto collaterale si può avere il priapismo (1% dei casi con erezione troppo prolungata con necessità di recarsi in ambiente ospedaliero). Effetto collaterale molto raro se si “parte” con dosaggi bassi. Altro effetto collaterale abbastanza frequente è il dolore specie le prime volte di utilizzo.
Infine in caso di insuccesso di queste terapie vi è la terapia di terza linea costituita dal posizionamento di una protesi peniena. Le più utilizzate sono le tricomponenti(circuito idraulico formato da protesi peniene inserite nei c.c., gonfiabili, serbatoio contenente soluzione fisiologica intraaddominale e “pompetta” scrotale per azionare il sistema). Di sono sono ben tollerate e di facile utilizzo. Il loro posizionamento presenta anch’esso possibili complicanze, ma come sempre si valuta il rischio/beneficio considerando che chi le posiziona non ha altra possibilità terapeutica ed è molto motivato.
La terapia psicologica è fondamentale, citata solo ora non perché abbia meno importanza. Anzi io credo che debba essere presa in considerazione una volta escluse le cause organiche di D.E. e quando la terapia orale di prima linea con opportune modifiche non abbia avuto successo. La componente psicologica, a mio avviso, nei prossimi anni, diventerà sempre più importante per gli stress che accompagnano il mondo del lavoro e quindi anche le relazione sociali e familiari. Nella pratica clinica ho potuto verificare che i farmaci che molti di noi conoscono (Viagra, Cialis, Levitra, Spedra etc), hanno il loro funzionamento ottimale quando assunti per periodi limitati (qualche mese) e quando contestualmente, il soggetto che ne fa uso riesce a “scremare” e allontanare per quanto possibile, tutto ciò che di “tossico” ruota intorno a suoi rapporti interpersonali in ambito lavorativo o nelle sue relazioni sociali in generale, compreso l’ambito familiare. Possono essere tenuti “nel cassetto” e utilizzati qualora il problema dovesse ripresentarsi.Anche considerando che questi farmaci hanno un costo piuttosto elevato che non tutti possono sopportare.
La terapia del D.E. è comunque personalizzata. Vi sono pz. che raggiungono il loro obiettivo con la singola pastiglia assunta prima del rapporto, altri che risolvono con la terapia giornaliera (per chi può farsi carico del costo).Vorrei fare un commento sugli utilizzatori dei farmaci per il D.E. allo scopo di aumentare la prestazione sessuale e che non hanno D.E. Innanzitutto si tratta di farmaci con possibili effetti collaterali; il loro utilizzo in pz. senza patologia non crea “superuomini”. Il pz. con reale D.E. vive male questo problema ed è disposto a “sorvolare” sugli effetti collaterali, normalmente accettati, che invece possono pregiudicare il rapporto in un pz. “sano”.
La sessualità non ha età. Capita di vedere a volte pz. di 70 anni e anche oltre che vivono la loro sessualità meglio dei venticinque-trentenni (alle prese come si è detto con problemi lavorativi etc.). Se presente, attiva e soprattutto vissuta in maniera serena, a mio avviso migliora decisamente la qualità della nostra vita, a qualunque età.